亞特蘭大華僑文教服務中心圖書證申請表

LIBRARY CARD APPLICATION FORM
CHINESE CULTURE CENTER OF THE TECO IN ATLATNA
5377 NEW PEACHTREE ROAD, CHAMBLEE, GA 30341

圖書證號碼:

姓 名

(中)       (英)

駕照號碼


電話

(公)       (宅)
 

地址



 

保證金

$30 Check #                 經手人:

本人已詳讀亞特蘭大華僑文教中心圖書館規章,並同意圖書館一切規定。

申請人簽名ˍˍˍˍˍˍˍˍˍ中華民國  年  月  日

主任:ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ承辦人:ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ


______________________________________________________
(退     證)        經手人:

 

退證人簽名ˍˍˍˍˍˍˍˍˍ中華民國  年  月  日